以案说法，举案普法。权威解读，服务民生。欢迎收听收看FM99.3通山之声大型普法直播访谈栏目《法治热线》。我是本期节目的主持人克胜。

为了落实国家机关“谁主管谁普法、谁执法谁普法”普法责任制，切实加强我县国家机关部门法律宣传普及力度，引导百姓遵法学法守法用法，推动通山法治建设进程，根据省、市统一部署，县委全面依法治县办、普法办、通山县融媒体中心联合推出“法治热线——部门说法”栏目，我们的节目播出时间为周四下午的五点至五点半。欢迎大家在节目期间拨打热线电话0715—2390993参与到我们的节目中来，同时也可以下载云上通山手机客户端在线同步收听收看。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。如何保障医保基金安全？守好百姓“救命钱”。市民遇到欺诈骗保行为怎么办？今天做客我们直播间的是来自通山县医疗保障局的嘉宾，他们分别是局党组成员、副局长阮维山，基金监管股股长陈奇峰，他们今天将分别跟我们讨论学习《医疗保障基金使用监督管理条例》相关的政策法规。首先请阮局长、陈股长跟听友、网友打个招呼。

主持人好，各位听众朋友，大家好！我是县医疗保障局党组成员、副局长阮维山，很高兴今天做客《法治热线》栏目。

大家好，我是县医疗保障局基金监管股股长陈奇峰，很高兴有跟大家交流的机会。

阮局长，当前，《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的第一部行政法规，它的出台有什么意义呢？

《条例》的出台主要有以下三个方面的意义：

一是《条例》为医疗保障基金使用提供了全方位的监管框架安排，完善了医疗保障基金使用监管制度，推动医疗保障法治建设迈上了新台阶，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了规范，在全面深化医疗保障制度改革、推动医保治理能力和水平现代化具有里程碑意义，是医保法治化建设进程中的一大步。

二是《条例》的出台是落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的重要举措，使医疗保障基金监管从此有法可依，体现了“依法治理、源头治理、系统治理”的理念，对我国医疗保障基金监管工作规范化、常态化开展具有重要意义。

三是《条例》的出台体现了法律的“价值引导”作用。

请您对《条例》的要内容进行一下解读好吗？

 好的。《条例》分为总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五章，共50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。内容全面细致，对有关部门、机构及人员、参保人员如何使用医保基金，对基金监管机构及人员、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任分别进行了明确。

《条例》对各相关主体都有哪些要求和行为规范？

《条例》对各相关主体的要求和行为规范有以下四点：

一是医疗保障行政部门，主要职责是明确基金使用的规则和标准，并督促落实。《条例》要求医疗保障行政部门应当制定医疗保障基金的支付范围、支付标准，加强对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理，依法查处医疗保障领域的违法违规行为。

二是医疗保障经办机构，主要职责是健全经办管理体系，提高经办服务能力。要根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构签订医保协议，规范医药服务行为，明确违反协议的行为及其责任。

三是定点医药机构，这是我们最关键的一个主体，直接影响到参保人的切身利益和就医购药的感受，《条例》主要从三个层面进行了规定。首先在管理层面，定点医药机构必须加强内部管理，按规定保管资料、报送信息等。其次在一般行为规范层面，定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。第三是在禁止欺诈骗保层面，为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

四是参保人员，其行为也直接影响着医保基金的安全和效益，因此《条例》作出了相应规定，要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。

好的，谢谢嘉宾。陈股长，那么我们身边定点医疗机构有哪些常见的骗保行为、怎么处理呢？

定点医疗机构的骗保行为有：

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；

2. 为参保人员提供虚假发票；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围；

4. 为不属于医保范围的人员办理医保待遇；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

6. 诱导住院、虚假住院、挂名住院；

7. 串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金支出等。

发现以上行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

那么定点药店有哪些常见的骗保行为、怎么处理呢？

定点药店的骗保行为有：

1. 盗刷医保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

发现以上行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

参保人员有哪些欺诈骗保行为？又怎么处理呢？

参保人员的欺诈骗保行为有：

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；

2. 重复享受医疗保障待遇;

3. 将本人的医保卡转借他人就医或持他人医保卡冒名就医；

4. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

发现以上行为的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

请问一下，医保经办机构有哪些欺诈骗保行为，如何处理？

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；

2. 违反规定办理、支付医疗保障费用；

3. 经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等。

针对医保经办机构的欺诈骗保行为的处理有以下几种：

1. 医保经办机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理；

2. 定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分；

3.违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的，没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；

4.医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理；

5.医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

遇到欺诈骗保行为，市民们应该怎么办？

参保人可以通过以下3种方式举报欺诈骗保：

（1）电话。拨打县医疗保障局举报投诉电话（0715-2397069）；

（2）电子邮箱。将举报邮件和图片资料发送到举报电子邮箱326525092@qq.com；

（3）写信。将举报信及相关书面资料邮寄至通山县医保局。

看看时间，今天的节目要说再见了。非常感谢二位嘉宾就医疗保障基金使用监督管理的相关法律法规与大家所做的详细交流，也非常感谢听众朋友的关注和收听，大家在日常生活当中有什么法律问题需要咨询，也欢迎拨打栏目参与热线0715-2390993向我们反映，我们将把您的疑问带给相关部门，向您提供法律解析。好的朋友们下期节目再见！